Bij voorkeur meldt U aan via dit formulier, dat terechtkomt bij de verantwoordelijke van de dienst. Die zal binnen de week contact met U opnemen en verdere afspraken maken.
U kan ons ook telefonisch contacteren voor een aanmelding op 09/2319021 of 09/2336613

U koos voor dagbegeleiding in groep met contextbegeleiding:

Meld je aan in:
Letha (Ledeberg, 5 tot 12 jaar)
Pedaal (Gent-Dampoort, 11 tot 18 jaar)

Indien onze wachtlijst te lang is of bereikbaarheid een probleem, mogen we Uw contactgegevens doorgeven aan een collega-voorziening?** Ja Neen

1. Identificatie

1.1. Aanmelder:
Naam**
Voornaam**
Organisatie**
Telefoon/GSM**
Emailadres**
Bereikbaarheid
Opmerkingen en andere belangrijke info:

1.2. Ouders:
Naam Moeder**
Voornaam Moeder**
Adres Moeder**
Telefoon Moeder**

Naam Vader**
Voornaam Vader**
Adres Vader**
Telefoon Vader**

1.3. Minderjarige:
Naam**
Voornaam**
Geboortedatum**
Geslacht** M V
Geboorteplaats**
Land**
Nationaliteit**
Domicilieadres**
Verblijfsadres Telefoon/GSM
School/Richting**
Opmerkingen en andere belangrijke info:

1.4. Gezin :
Maak een keuze:
Aantal minderjarige kinderen in het gezin
De opvoeding gebeurt door 2 gezinnen.
Ja Neen
Opmerkingen en andere belangrijke info:

1.5. Andere belangrijke betrokkenen

2) Vraagverheldering :

2.1. Volgens gezin:
Klachten en problemen:

Wat is positief / Wat loopt goed

Wat wensen jullie graag veranderd

2.2. Volgens jongere:
Klachten en problemen:

Wat is positief / Wat loopt goed

Wat wensen jullie graag veranderd

2.3. Volgens aanmelder:
Klachten en problemen:

Wat is positief / Wat loopt goed

Wat wensen jullie graag veranderd

3) Andere informatie:

Is deze vraag doorgepraat met:
Ouders** Ja Neen
Jongere** Ja Neen
Is er momenteel andere hulpverlening actief in dit gezin? Welke?
Was er in het verleden reeds andere hulpverlening voor deze jongere/dit gezin? Welke?**

Is dit gezin nog op een andere dienst aangemeld voor deze module? Welke?
Ik wil graag een kopie van het aanmeldformulier ontvangen op dit emailadres:
Klaar om door te sturen.**

** = verplichte velden

Aanmeldingsformulier Dagbegeleiding